¿Qué nos ha enseñado COVID-19 sobre la atención médica?

Sabíamos que se acercaba una crisis de atención médica. Pero esta no era la crisis que esperábamos.

Hasta que COVID-19 comenzó su propagación mundial, la mayor amenaza para los sistemas de salud del mundo parecía ser el aumento de las enfermedades no transmisibles (ENT) como las enfermedades cardíacas, el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas, combinadas con el envejecimiento de la población. Sabíamos que estas condiciones ya eran responsables del 70% de las muertes mundiales y que lo peor aún estaba por venir: un informe del Foro Económico Mundial y la Escuela de Salud Pública de Harvard predijo que las ENT costarían a la economía mundial más de 30 billones de dólares entre 2010 y 2030, una carga sustancial se convirtió en una sorprendente.

También sabíamos que el riesgo de epidemias y pandemias había aumentado con la globalización, la urbanización y el cambio climático, y que la creciente resistencia a los antimicrobianos podría sumergirnos en una aterradora era anterior a los antibióticos.

COVID-19 debe ser la prioridad ahora, pero ninguna de las otras enfermedades ha desaparecido. La pandemia ha alargado las listas de espera al retrasar las pruebas y los tratamientos: más de 28 millones de operaciones electivas serán canceladas o pospuestas en todo el mundo durante 2020, según una proyección de CovidSurg Collaborative, publicada en el British Journal of Surgery. Lo que nos ha brindado es una oportunidad única en una generación para repensar cómo se pueden brindar los servicios y qué es posible lograr. Entonces, ¿qué podemos sacar de esta crisis para ayudar a que los sistemas de salud del mundo funcionen mejor en las próximas décadas?

En esta serie de artículos, publicados durante las próximas semanas, WSP explorará las lecciones que podemos aprender de la experiencia COVID y los desafíos y las posibles soluciones que presenta, desde la reingeniería de los entornos hospitalarios hasta la planificación de la resiliencia, hasta la remodelación de las ciudades para apoyar a poblaciones más saludables y felices. Pero quizás la pregunta más fundamental es cómo se debe brindar la atención médica: ¿cuál es la forma más efectiva de mejorar los resultados cuando cada vez habrá recursos más escasos para todos?

COVID ha revolucionado completamente las operaciones de atención médica, vaciando los departamentos ambulatorios y las salas de espera de los médicos, y virtualizando muchas actividades durante la noche. Los proveedores necesitaban hacer espacio para los pacientes con COVID; los pacientes estaban demasiado asustados para buscar atención en persona. Ambos se vieron obligados a superar sus reservas sobre la salud virtual. En cuestión de semanas, pasó de ser una novedad poco utilizada a la corriente principal, con consultas por teléfono o video en sustitución de las visitas.

La evidencia anecdótica sugiere que muchos se han sorprendido gratamente y que tanto los pacientes como los médicos optarían por seguir usando la salud virtual al menos una parte del tiempo. En el Reino Unido, por ejemplo, el Royal College of General Practitioners dice que la proporción de consultas en persona a consultas remotas se ha revertido desde la cuarentena, con el 70% de las citas que ahora se realizan por video o por teléfono. Después de COVID, prevé que esto se resolverá en una división 50:50. “Debido a una absoluta resistencia a usar la tecnología, los médicos se han dado cuenta de que en realidad es un método razonable para comunicarse e interactuar con los pacientes”, dice Simon Kydd, jefe de atención médica de WSP en el Reino Unido. "Creo que el uso de la medicina médica se disparará en los próximos años, y eso finalmente tendrá un impacto en el diseño del hospital a medida que se reduzcan las citas".

Las citas virtuales mejoran el acceso a la atención para las poblaciones remotas, pero también son mucho más convenientes para los habitantes urbanos y los propios médicos, dice el Dr. Stephen Duckett, quien ha ocupado altos cargos de liderazgo en los sistemas de salud de Australia y Canadá y ahora es director del programa de salud en el grupo de expertos del Instituto Grattan en Melbourne. Hasta ahora, dice, la falta de asistencia a las citas parece ser menor cuando los pacientes no tienen que ir al hospital. En algunos casos, las citas de seguimiento después de la cirugía también se pueden hacer por teléfono o video, mientras que los tratamientos en curso, como la quimioterapia o la diálisis, pueden tener lugar en una “sala virtual” con la visita de equipos clínicos. “Para algunas personas, poder acostarse en su propia cama con su familia a su alrededor es mejor que recibir exactamente el mismo tratamiento en un hospital”, dice Duckett. "La evidencia de la investigación es bastante clara: la rehabilitación en el hogar es igual de buena". Esto también es más seguro para aquellos cuyo sistema inmunológico ya está debilitado y es vulnerable a infecciones adquiridas en el hospital.

Duckett cree que la salud virtual debe expandirse, pero no de tal manera que socave la atención existente. "Si pensamos que una buena atención primaria para una persona con una enfermedad crónica es la continuidad de la atención, lo cual la evidencia dice que lo es, entonces tenemos que asegurarnos de que la salud virtual encaje en ese sistema en lugar de cruzarlo". Grattan Institute ha publicado un conjunto de recomendaciones para el gobierno australiano, que incluyen la estructuración de pagos e incentivos para que los proveedores de salud virtual también deban ofrecer servicios cara a cara, para garantizar que los pacientes vean a su médico habitual en lugar de a un médico solo en la web que nunca conocido antes. La primera cita debe ser siempre cara a cara.

Por supuesto, existe el riesgo de que la medicina virtual simplemente reemplace un conjunto de problemas de acceso (ubicación, conveniencia) por otro, a saber, los de edad, pobreza y conectividad. "No podemos permitir que lo perfecto sea enemigo de lo bueno", dice Duckett. “No debe dejar de mejorar el acceso para la mayoría solo porque no soluciona el problema para todos. Si decidimos que la salud virtual es buena, entonces debemos encontrar las estrategias para asegurarnos de que la gente no se quede atrás ".

Existe la percepción de que son las personas mayores las que serán excluidas de los servicios digitales, pero muchos se han familiarizado más con la tecnología durante la pandemia para cumplir el aislamiento social. La barrera más intratable es la pobreza. Las comunidades de bajos ingresos no solo tienen las tasas más altas de enfermedades crónicas, sino que también son más propensas a encontrarse en el lado equivocado de la brecha digital. Este es un vacío que la Facultad de Medicina de la Universidad de Howard en Washington DC está tratando de llenar con un proyecto de innovación para desarrollar soluciones de salud virtual adaptadas a las poblaciones médicamente desatendidas. (El decano asociado de la Universidad de Howard Michael Crawford discutió este proyecto en el número más reciente de la revista The Possible de WSP).

COVID también ha visto la expansión de la salud virtual para pacientes hospitalizados, donde los médicos observan y se comunican con los pacientes desde fuera de su habitación, utilizando cámaras, micrófonos y pantallas. Banner Health, un sistema de salud sin fines de lucro con sede en Arizona con 28 hospitales en seis estados de EE. UU., ya había instalado algunos de estos sistemas de “eICU” para brindar acceso a los pacientes más graves a una gama más amplia de especialidades. Cuando ocurrió la pandemia, instaló cientos más en todos sus hospitales en solo unas pocas semanas. “Eso fue por la seguridad de los médicos y para disminuir la utilización de nuestro equipo de protección personal; incluso si el médico estaba en el pasillo a solo 50 pies de distancia de un paciente infectado, estaban en un entorno más seguro”, dice el director ejecutivo de servicios de instalaciones, Steve Eiss. "Ahora estamos empezando a ver que los médicos se sienten más cómodos tratando a las personas de esa manera". Piensa que esto continuará después de COVID, pero por razones de eficiencia y acceso. “Podríamos tener un cardiólogo sentado en una ubicación centralizada para atender pacientes en tres hospitales o 30 hospitales. Es posible que pasen las tres cuartas partes de su tiempo atendiendo a pacientes en el hospital en el que se encuentran, y el resto es un especialista rotativo de otras instalaciones, ya sea para ahorrar tiempo de viaje o para acceder a instalaciones más rurales ".

Una consulta por video puede parecer el futuro, pero este es solo el comienzo de la evolución de la salud virtual. El Princess Margaret Cancer Center en Toronto, uno de los mejores del mundo, ha virtualizado con éxito alrededor del 75% de las visitas a clínicas ambulatorias desde el comienzo de la pandemia. El director de diseño de Smart Cancer Care, Mike Lovas, dice que ahora están explorando cómo extender el enfoque. "La telemedicina ha demostrado parte de su potencial, pero hasta la fecha se ha utilizado como un instrumento contundente", dice. “¿Cómo podemos ofrecer una conexión continua y en tiempo real con el sistema sanitario? Después de todo, los pacientes no tienen preocupaciones, síntomas o se deterioran convenientemente durante las visitas programadas previamente. La vida sucede entre las visitas al hospital y fuera del hospital, y debemos aceptar eso ".

Un ejemplo es una clínica de monitoreo dirigida por enfermeras donde los pacientes pueden presentar síntomas o inquietudes a su equipo de atención, que responde en tiempo real por teléfono o mensajería segura. Lovas dice que los datos capturados durante estos encuentros alimentarán algoritmos para recomendar automáticamente educación o servicios de autocuidado adicionales, y presenta una oportunidad para brindar atención más remota y unir programas hospitalarios y comunitarios a través de referencias automáticas a servicios como la salud sexual o cuidados paliativos. "Los datos recopilados complementan la memoria del proveedor de los programas que podrían servir al paciente, y también nos ayudarán a crear análisis predictivos para refinar la forma en que brindamos atención proactiva a pacientes similares en el futuro".

Al extender la atención a los hogares de los pacientes de manera continua, la telemedicina también prepara el escenario para un enfoque más preventivo y una mejor gestión de las enfermedades crónicas. Esto será fundamental para que los servicios no se vean abrumados a medida que la esperanza de vida se alarga y la tasa de enfermedades no transmisibles sigue aumentando. “El cuidado de la salud ha sido típicamente reactivo e intermitente, pero finalmente nos estamos alejando de un espíritu de enfermedad a un espíritu de bienestar y salud continua y proactiva”, dice Suzanne MacCormick, líder mundial de salud en WSP. “COVID ha arrojado luz sobre el hecho de que la atención médica impregna todo lo que hacemos y trasciende todos los sectores. No se trata solo de buscar ayuda cuando nos enfermamos, se trata de cómo mantenemos a las personas bien en entornos saludables y seguros diseñados para mejorar nuestro bienestar y calidad de vida ". 

Mantener hospitales solo para los enfermos

Pero, ¿por qué hay tantas personas con enfermedades crónicas en los hospitales en primer lugar? Antes de COVID, muchos ya estaban cuestionando el uso de instalaciones para casos agudos para tantos servicios, y el uso excesivo de los departamentos de emergencia para enfermedades que podrían tratarse mejor en un entorno de atención primaria. En respuesta, hay un cambio incipiente de los servicios de diagnóstico o ambulatorios a centros comunitarios más pequeños.

En los EE. UU., por ejemplo, ahora se incentiva a los proveedores a mantener a los pacientes fuera del hospital siempre que sea posible. Banner Health está construyendo centros ambulatorios con una combinación de servicios, desde atención primaria hasta especialidades como cardiología y salud de la mujer, salas de diagnóstico por imágenes, laboratorios para analizar sangre y una farmacia en el lugar. “Para que pueda ir a ver a un médico de atención primaria, y él poder decir: 'Noté que los latidos de su corazón no sonaban bien' y enviarlo por el pasillo al cardiólogo, y ellos podrían enviarlo para una resonancia magnética y para obtener algunos se extrae sangre para que puedan realizar algunos laboratorios”, dice Eiss de Banner. "Todo eso podría suceder en el mismo edificio y luego recoja su orden médica en la farmacia al salir".

Este tipo de instalación es particularmente aplicable en comunidades remotas, que no pueden sostener un hospital de servicio completo. "Iría allí para cosas como diálisis o información nutricional si es diabético o si necesita ayuda", explica Kevin Cassidy, jefe de atención médica de Canadá en WSP, que participa en varios proyectos como este en Nueva Escocia. Estas instalaciones se combinarán con residencias de ancianos y cafeterías y, en un caso, una escuela. “Por lo tanto, es más un centro de bienestar que está integrado en la comunidad, un destino para que la gente se detenga. Te ayuda a mantenerte saludable para que no tengas que conducir a una gran ciudad distante con tanta frecuencia. Si estamos buscando cómo reducir el costo para el sistema, primero debe tener un estilo de vida saludable y eso es apoyado por estos centros de salud comunitarios ".

El panorama general es que tenemos que dejar de equiparar la salud con los hospitales, cree Lord Nigel Crisp, ex director ejecutivo del NHS del Reino Unido. “Nos quedamos atrapados en pensar de maneras muy tradicionales y siempre comenzamos con lo agudo. Esta debería ser la oportunidad para que pensemos al revés, de modo que no comience diciendo "qué debemos hacer por los pacientes cardíacos o los pacientes con cáncer", es "lo que necesitan las personas de esta comunidad". Solo cuando no se pueda proporcionar eso en la comunidad, debería terminar llevando a alguien a una instalación".

Los servicios comunitarios son menos visibles y, por lo tanto, de menor prioridad, dice - "es más fácil cortar dos enfermeras de distrito que cerrar una sala" - pero juegan un papel enorme en la liberación de capacidad en los hospitales. En 2015, Crisp dirigió una revisión de las admisiones por salud mental en las salas psiquiátricas del NHS. "Descubrimos que, en promedio, el 40% de las personas probablemente no deberían haber estado allí, y fue porque no había instalaciones comunitarias a las que acudir".

Acaba de publicar un libro, Health is made at home, hospitals are for repairs, que aboga por una concepción mucho más amplia de la salud y distingue entre atención médica preventiva y actividades más amplias de creación de salud en la sociedad. (Consideraremos los determinantes sociales de la salud y el papel que juegan las ciudades más adelante en esta serie).

En un futuro de atención más virtual y basada en la comunidad, también tendrá que haber cambios en la fuerza laboral de la salud. En la actualidad, solo la mitad de todos los países tienen suficientes trabajadores de la salud para brindar servicios de calidad, y ningún país está en camino de cumplir los objetivos de desarrollo sostenible relacionados con la salud de la Organización Mundial de la Salud para 2030. También existe un problema demográfico: en el transcurso de las próximas tres décadas, el número de personas en edad de trabajar por cada persona mayor de 70 años se reducirá de 10,4 a 5,4.

Crisp también es copresidente de la campaña global Nursing Now y cree que las enfermeras desempeñarán un papel mucho más importante. “Siempre querremos personal especializado altamente capacitado, pero la mayor parte de la necesidad de atención médica ahora se encuentra en condiciones a largo plazo y la mayoría de ellas se pueden manejar mejor en la comunidad, donde se pueden anticipar episodios agudos y evitar que las personas ingresen al hospital. Sospecho que empezaremos a ver que las enfermeras pueden hacer el 80% de lo que hacen los médicos en atención primaria, especialmente con consultas virtuales y nuevas tecnologías ”.

En África, donde Crisp ha estado trabajando durante los últimos 15 años, las enfermeras ya son el eje de las clínicas tanto en áreas rurales como urbanas. En las zonas rurales de Kenia, las parteras escanean a las mujeres embarazadas utilizando equipos de ultrasonido portátiles y las lecturas se envían a un centro regional en Nairobi. “Reciben un informe instantáneo para que puedan hablar con la madre sobre cómo se está desarrollando su bebé y si necesita o no ingresar al hospital. No hay ninguna razón para que este tipo de modelo no se desarrolle en lugares como el Reino Unido. Hay mucho que podemos aprender de los países de bajos ingresos porque están haciendo cambios masivos sin recursos y la necesidad es la madre de la invención".

La conclusión es quizás que los sistemas de salud de todo el mundo están estancados en un modelo industrial del siglo XX mientras que otros sectores han hecho la transición. “Todavía tenemos un enfoque, un lenguaje y una metodología como una línea de producción, mientras que la sociedad en general se ha movido hacia una economía basada en el conocimiento”, dice Crisp. "Un modelo postindustrial será mucho más individual, con un enfoque holístico que es horizontal en lugar de lineal".

La expansión de los servicios virtuales y comunitarios como resultado de COVID-19 es algo positivo, pero no podemos dejar que el miedo sea el motor. Los sistemas de salud no pueden tener éxito si las personas tienen demasiado miedo para buscar la atención que necesitan. En la siguiente parte de la serie, veremos las lecciones para el control de infecciones en entornos de atención médica: qué debemos hacer de manera diferente para que sean seguros, tanto en la realidad como en la percepción.