À quoi ressemble un système de soins de santé résilient dans l’après-COVID?

Nous pensions que notre planification favorisait la résilience, mais personne n’était prêt pour ce qui est réellement arrivé.

Si la pandémie de COVID-19 a déclenché une crise mondiale sans précédent, il faut tout de même reconnaitre que la mondialisation, la connectivité croissante et la densification des villes favorisaient déjà la progression des phénomènes épidémiques, tant en termes de fréquence que d’étendue. La vitesse à laquelle les systèmes de soins de santé ont réussi à répondre à la crise, de même que l’ampleur de leur transformation, relève de l’exploit. Mais la situation aura aussi servi à exposer les faiblesses d’un monde bien mal équipé pour gérer une pandémie de la sorte. La COVID‑19 a braqué les projecteurs sur des systèmes et des processus peaufinés au fil de nombreuses décennies, révélant leurs défauts cachés et leurs vulnérabilités, et jetant la lumière sur les points d’ombre de nos plans et de nos prévisions.

De manière encore plus fondamentale, la COVID a mis l’accent sur le fait que la prestation de nos soins de santé repose sur un système, et que celui-ci ne sera jamais plus résilient que ne l’est chacun de ses constituants, aussi accessoire que puisse paraitre son rôle. La souplesse et l’agilité, des facteurs essentiels de résilience, sont souvent évacuées des systèmes conçus dans une optique d’ingénierie de la valeur, qui vise à optimiser l’efficacité et à réduire les coûts au minimum. Si nous voulons être mieux préparés pour l’avenir, peut-être devrons-nous remettre en question notre conception de la « valeur » et réfléchir aux conséquences que pourrait bien avoir cette tendance à nous ménager si peu de marge de manœuvre.

« Tout ça nous a montré que la résilience, ça ne consiste pas à s’équiper de la tête aux pieds pour affronter les situations auxquelles on peut raisonnablement s’attendre, nous dit Suzanne MacCormick, responsable mondiale du secteur des soins de santé de WSP. Ça veut dire être prêt pour des choses qu’on ne peut même pas imaginer. »

Le problème est peut-être là : la planification de la résilience a généralement eu lieu au seul échelon d’un établissement, d’un système de soins de santé ou d’un hôpital en particulier, tandis qu’une pandémie, par définition, ne respecte aucune frontière.

« Les systèmes ont tendance à fonctionner de façon relativement isolée, et ils sont conçus pour faire face à une catastrophe, mais à l’intérieur de leur propre bulle, explique Kevin Cassidy, chef de l’équipe Soins de santé chez WSP au Canada. S’il y avait eu une éclosion de COVID dans un seul hôpital, celui-ci aurait vraisemblablement été bien préparé, surtout dans le cas des hôpitaux de construction plus récente. Mais ce virus-là a frappé tout le monde en même temps – pas juste une communauté précise, une province ou un pays, mais le monde entier. » En vertu du code national du bâtiment du Canada, les hôpitaux doivent être des bâtiments de protection civile, ajoute Kevin Cassidy. « Mais quand on y regarde de plus près, cela veut dire qu’ils doivent pouvoir encore tenir debout après un tremblement de terre ou un ouragan, pour servir de refuge en cas de catastrophe. »  C’est toutefois peu utile si les routes menant à l’hôpital n’ont pas été conçues pour résister à un choc de la même intensité, fait-il remarquer. Un système ne sera jamais plus résilient que ne l’est son maillon le plus faible.

 La pandémie présente un défi bien plus fondamental par rapport à cette approche classique de la gestion de crises, souligne Michael Pietrzkiewicz, technologue en génie électronique de WSP en Alberta, au Canada. « Une grande partie de la planification en cas de catastrophe, actuellement, consiste à s’assurer de disposer d’abris pouvant servir à la fois à protéger la population contre les éléments et à fournir les services essentiels. Mais dans le cas de la COVID, nous nous sommes rendu compte que nous ne pouvions pas regrouper les gens de cette façon, puisque c’est comme ça que la maladie se propage. » 

Ce manque de vision holistique – ou défaut de planification en vue d’autres types de catastrophes – s’est manifesté de la manière la plus tragique dans le décalage qui a été observé entre le système de la santé et celui des services sociaux. Dans de nombreux pays, les victimes de la COVID étaient très majoritairement des personnes âgées logées dans des centres de soins et d’hébergement, ou recevant des soins à domicile. Ce phénomène s’explique en partie du fait que ces personnes sont plus vulnérables face à la maladie, mais il découle aussi du mode de financement de ces soins et, de façon plus cruciale, des conditions de travail du personnel affecté à la tâche. Malheureusement, ces emplois font généralement l’objet de peu de reconnaissance, sont faiblement rémunérés et génèrent beaucoup d’insécurité, ce qui se traduit par un taux de roulement élevé et une grande mobilité de la main-d’œuvre. Un prestataire de soins peut ainsi devoir travailler dans plusieurs endroits en une même journée, ce qui crée les conditions idéales pour la transmission d’un virus à longue période d’incubation.

Selon Sarah Wallwork, consultante principale au sein de l’équipe des soins de santé de WSP au Royaume-Uni, « même si les regards se tournent souvent vers les hôpitaux, il existe aussi de nombreux autres secteurs de soutien aux soins de santé. Les centres de soins et d’hébergement comptent beaucoup plus de lits que les hôpitaux. Les protéger plus adéquatement permettrait de freiner ou du moins de ralentir le rythme des admissions dans les hôpitaux et de réduire le nombre de victimes de la COVID ou de toute autre pandémie future. Nous avons besoin de résilience dans tous ces secteurs de soutien – soins de première ligne, santé mentale, services sociaux, services communautaires – si nous voulons que le système soit résilient dans sa globalité. » 

Avant même la COVID, ajoute Sarah Wallwork, les ressources en soins de santé du Royaume-Uni étaient déjà exploitées à plein régime, le taux d’occupation des lits d’hôpitaux atteignant près de 100 % de façon courante. Cette situation est en partie attribuable à un manque important de financement des services sociaux. Des personnes âgées vulnérables doivent ainsi rester à l’hôpital parce qu’il n’y a pas de place dans les centres de soins et d’hébergement, ni de ressources de soutien à domicile. Les services sociaux sont gérés séparément des soins de santé et ils sont la responsabilité des autorités locales, bien que le National Health Service ait récemment commencé la mise en place de « systèmes de soins intégrés » dans le but de regrouper les divers fournisseurs de services œuvrant dans une région en particulier. Une jonction de ces deux systèmes améliorerait la résilience de plusieurs façons, précise-t-elle. Par exemple, les organismes du secteur des services sociaux auraient peut-être eu plus facilement accès à de l’équipement de protection individuelle (EPI) en passant par leurs partenaires du secteur des soins de santé. « Les hôpitaux de soins actifs ont déjà des chaines d’approvisionnement bien définies, ou ont peut-être pu faire appel à un processus d’approvisionnement centralisé. Tandis que les centres de soins et d’hébergement, les résidences pour personnes âgées et le personnel soignant offrant des services à domicile n’avaient pas accès à tout cela et ont eu beaucoup de difficulté à se procurer le matériel requis. »

L’approvisionnement est l’un des domaines où l’on a constaté les plus grandes faiblesses. Les chaines d’approvisionnement ont par le passé fait l’objet d’optimisations sans merci, axées sur la rentabilité, ne leur laissant qu’une très faible capacité d’adaptation aux fluctuations soudaines dans la demande – comme l’ont constaté avec grand désarroi les consommateurs qui tentaient de se constituer des réserves de papier de toilette.

 Au cours des 30 dernières années, avec la montée de la mondialisation et de l’externalisation, les assises manufacturières de la planète se sont transportées massivement vers les pays d’Asie, tout particulièrement vers la Chine, qui fabrique plus de 50 % de tous les EPI du monde (en anglais seulement). La province du Hubei, où le virus a frappé pour la première fois, est l’un des centres manufacturiers les plus importants du pays. Au fur et à mesure que les gouvernements de partout se rendaient compte du nombre effarant d’EPI qui seraient nécessaires, la coopération internationale s’est rompue. Les exportateurs ont suspendu les livraisons, et les acheteurs se sont retrouvés à lutter désespérément pour obtenir masques, blouses, gants et lunettes de protection, obligés d’entrer en concurrence avec des pays voisins auprès de fournisseurs de leur propre marché intérieur. En mars, l’Organisation mondiale de la santé lançait un appel en faveur d’une augmentation de 40 % de la production d’EPI, pour avertir du même coup l’ensemble des pays et intervenants que les problèmes d’approvisionnement « dus à une demande plus forte, aux achats paniques, à la constitution de stocks et à l’usage abusif » mettaient en danger la vie des travailleurs de la santé œuvrant en première ligne.

« La chaine d’approvisionnement mondiale s’est tout simplement arrêtée parce que tout le monde voulait le même produit au même moment, même si tous n’en avaient pas besoin en même temps, dit Mathias Elmfeldt, expert en logistique hospitalière chez WSP en Suède. Cela a occasionné une perte de confiance dans le système, et c’était justifié – on ne peut pas faire confiance à un système imparfait. » Toute possible coopération a échoué, puisque le système n’était pas prévu pour cela. Et une fois la crise déclarée, il est déjà trop tard. Le problème relève en partie des sphères de la politique mondiale, mais se bute aussi à des obstacles plus concrets. Par exemple, toujours selon Mathias Elmfeldt, le secteur des soins de santé n’utilise pas de langage normalisé pour nommer et décrire l’équipement médical. « Il est impossible de coopérer s’il n’y a pas d’absolue transparence au sujet des fournitures. Par exemple, un tube donné peut avoir plusieurs noms différents, alors même si on dispose d’une foule de systèmes électroniques, c’est impossible de regrouper et de résumer l’information à propos du niveau des stocks. » L’organisme sans but lucratif GS1, inventeur du code à barres, a élaboré un vocabulaire commun pour désigner non seulement l’équipement, mais aussi tous types de concepts propres aux hôpitaux, au personnel soignant et aux patients. Mathias Elmfeldt est d’avis que ce système pourrait améliorer l’efficacité et la résilience dans de nombreux domaines. Mais bien que le secteur extrêmement concurrentiel de l’alimentation au détail emploie un système équivalent depuis 30 ans, le secteur des soins de santé met beaucoup de temps à l’adopter.

Des initiatives sont déjà en cours pour accroître les capacités manufacturières régionales en vue de contrer une dépendance excessive envers les fournisseurs chinois. Selon Mathias Elmfeldt, les fournisseurs locaux pourraient améliorer leur compétitivité en tirant parti de la numérisation, de l’automatisation et de l’impression 3D, mais il faut aussi que les stratégies d’approvisionnement cessent de se limiter au prix le plus bas pour tenir compte aussi de facteurs comme la proximité, les délais et la diversité géographique. Les systèmes de planification des besoins matières (PBM) pourraient aussi mieux exploiter l’intelligence artificielle, tout comme l’intelligence humaine, pour établir des prévisions pour tout un éventail de scénarios différents, plutôt que d’envisager l’avenir comme un simple prolongement du passé récent.

« Si l’on arrive à catégoriser les articles et à comprendre la demande potentielle, alors il devient possible de constituer une réserve de ces articles très importants et de les entreposer. Et on pourrait aussi avoir des exigences plus strictes, qui imposent de faire appel à des sources d’approvisionnement multiples ou à des fabricants régionaux, poursuit-il. Auparavant, nous nous contentions d’acheter de l’entreprise la moins chère, pour nous apercevoir en définitive que tout était fabriqué en Asie. Aujourd’hui, nous pourrions nous fixer des critères comme disposer d’un fournisseur situé en Europe, ou à une distance de cinq heures. » Les produits venant d’Asie par porte-conteneurs peuvent prendre deux mois pour nous parvenir, fait-il remarquer, un délai inacceptable pour des articles essentiels.

L’adaptation d’entreprises manufacturières locales est aussi un bon moyen de puiser à la plus grande source de résilience du système : les personnes qui le composent. « J’ai constaté qu’une grande part de toute l’agilité déployée, pour réagir et s’adapter rapidement à la COVID, était le fait des personnes elles-mêmes. Et que ces personnes se sont révélées vraiment, vraiment excellentes dans ce rôle, ajoute Mathias Elmfeldt. Et ce sera encore le cas la prochaine fois. »

Par le passé, l’agilité n’a malheureusement pas été appréciée à sa juste valeur, explique Kealy Herman, spécialiste des chaines d’approvisionnement durables chez WSP à Denver. « Les organisations se sont tellement concentrées sur la rentabilité qu’elles ne perçoivent plus la valeur de la flexibilité – surtout parce qu’une telle flexibilité a souvent un coût, et que le rendement du capital investi n’apparait pas clairement, du moins dans l’immédiat. Mais il est devenu maintenant évident que les entreprises les plus flexibles et les plus agiles sont mieux en mesure de réagir à ce type de danger, et nous disposons aujourd’hui de plusieurs avenues pour résoudre certains des problèmes rencontrés.»

 Lorsqu’elles procèdent à des exercices de simulation pour des clients, Kealy Herman et sa collègue Emily Wasley se rendent souvent compte que les entreprises ne savent pas à quel point elles sont exposées au risque de s’approvisionner à une source unique, pas nécessairement parmi leurs fournisseurs directs, mais dans les échelons sous-jacents, plus invisibles. « Les entreprises qui s’en tirent bien en ce moment sont celles qui ont effectué une évaluation de leur chaine d’approvisionnement, qui ont examiné qui sont leurs fournisseurs essentiels, savent où ils sont établis, et ont une relation avec eux – ce qui est déjà énorme,» ajoute Emily Wasley, responsable du secteur de l’évaluation des risques et de la résilience face aux changements climatiques de WSP, à San Francisco.

L’exemple du Bon Secours Mercy Health vient par ailleurs étayer ces propos. Ce réseau de soins de santé compte 35 établissements dans l’est des États-Unis, allant de grands hôpitaux urbains à de beaucoup plus petites installations d’accès essentiel aux soins de santé en milieu rural. Le réseau a fait face à des problèmes de capacité à certains endroits, comme l’indique le directeur des infrastructures Jonathan Hunley, mais n’a pas eu de difficulté à s’approvisionner en équipement médical grâce à une initiative d’amélioration de la chaine d’approvisionnement qui était déjà en cours à la grandeur de l’entreprise. « Du point de vue de l’approvisionnement, tout a vraiment bien été en fait pour nous, parce que nous avions réalisé un projet de mise en place d’entrepôts, dans nos secteurs de marché, pour créer un stock excédentaire de fournitures qui nous permet d’utiliser le principe de livraison juste-à-temps, explique-t-il. Cette façon de faire libère de l’espace à l’intérieur de nos hôpitaux pour des usages cliniques et est plus facile à gérer que l’entreposage d’équipement à l’intérieur même de l’hôpital. »

Un autre sujet auparavant balayé sous le tapis, et dont tout le monde se met soudainement à parler, est l’entretien des systèmes mécaniques du bâtiment. La volonté de faire des économies dans ce domaine a pu avoir des répercussions négatives sur la résilience. « Lorsque la crise de la COVID a éclaté, les hôpitaux qui n’avaient pas fait d’entretien préventif se sont soudainement mis à examiner leurs filtres et leurs systèmes pour se rendre compte qu’ils n’étaient pas assez bons, affirme Tomer Zarhi, gestionnaire en génie mécanique de l’équipe Soins de santé de WSP au Canada. On recommence à porter attention à des choses qui ont été négligées durant de nombreuses années. » Par exemple, selon les exigences du code du bâtiment, il faut procéder au nettoyage des conduites d’air tous les 10 ans. Mais cette exigence n’est pas mise en application, et peu d’établissements s’y conforment. « Ça représente beaucoup de travail, et il est très difficile de convaincre un vice-président des finances de dépenser 300 000 $ pour quelque chose d’invisible qui n’est même pas brisé. »

Tomer Zarhi croit donc qu’il vaudrait mieux parler alors d’entretien « proactif ». « Même si ça peut paraitre similaire, l’un consiste à réagir à un problème, tandis que l’autre recherche les problèmes. La différence est énorme. » WSP a élaboré une méthode d’évaluation de l’état des installations qui tient compte des risques, dans le but d’aider les propriétaires à diriger les investissements aux endroits où ils seront les plus utiles. « Une évaluation classique de l’état des installations vous dira par exemple : "le bâtiment est sur le point de s’effondrer, ça va vous coûter des millions de dollars pour le réparer". Mais dans le cadre d’une évaluation qui tient compte des risques, nous pourrions dire plutôt : "cette centrale de traitement d’air est en mauvais état et, si elle tombe en panne, vous devrez interrompre les interventions chirurgicales", ce qui peut être clairement chiffré. Les propriétaires veulent en fait savoir ce qui va briser en premier et quel est le risque que cela se produise. » (Nous verrons plus tard dans cette série d’articles de quelle façon la technologie peut contribuer à un entretien plus efficace des bâtiments, entre autres.)

Si nous agissons sur tous les facteurs énumérés ici, et ça reste un pari de taille, nous pourrons dire que la pandémie de COVID nous aura permis de mieux nous préparer à affronter les crises futures. Cela comprend notamment les effets des changements climatiques. Car cet autre phénomène mondial sans précédent risque aussi de perturber à très vaste échelle les systèmes humains et naturels. « Nous savons déjà qu’il se produira de plus en plus d’événements météorologiques extrêmes, et nous avons la chance de pouvoir aujourd’hui tirer des enseignements de la COVID-19 pour les extrapoler et mieux nous préparer, conclut Kevin Cassidy. Dans la vaste trame de l’histoire humaine, cette crise est très ponctuelle – nous allons sortir de l’épisode de la COVID-19 tout comme nous avons traversé d’autres pandémies avant elle. Mais dans le cas des changements climatiques, ce n’est pas si sûr. »

À l’échelle du bâtiment, la flexibilité est une composante essentielle de la résilience. Si elle nécessite presque toujours un investissement de départ plus grand, elle a toutefois le potentiel de générer des économies beaucoup plus importantes au fil du temps, comme nous avons pu le constater lors de la pandémie de COVID-19. Dans le prochain article de cette série, nous examinerons de plus près de quoi ont réellement besoin les installations de soins de santé en ce domaine, et de quelle façon ces caractéristiques de flexibilité peuvent se traduire en tout un ensemble d’épargnes réelles.