Que nous a appris la COVID-19 au sujet des soins de santé?

Nous savions qu’une crise s’annonçait dans le secteur des soins de santé. Mais nous ne nous attendions pas à la crise qui nous a réellement frappés.

Avant que la COVID-19 ne s’étende inexorablement dans le monde, il nous semblait plutôt que la plus grande menace qui planait sur les systèmes de santé de la planète avait trait aux maladies non transmissibles (MNT) telles que les maladies cardiovasculaires, le cancer, le diabète et les maladies respiratoires chroniques, combinées au vieillissement de la population. Nous savions que ces troubles de santé sont responsables de 70 % des décès dans le monde et que le pire reste à venir – un rapport publié par le Forum économique mondial et la Harvard School of Public Health* estimait que les MNT coûteraient plus de 30 000 milliards de dollars américains à l’économie mondiale entre 2010 et 2030, l’important fardeau financier qu’elles entrainent atteignant des dimensions vertigineuses.

Mais nous savions aussi que les risques d’épidémies s’étaient accrus en raison de la mondialisation, de l’urbanisation et des changements climatiques, et que la hausse de la résistance des micro-organismes aux antimicrobiens pourrait éventuellement nous replonger dans une terrifiante ère pré-antibiotique. 

Même si, pour l’heure, la COVID-19 doit être notre priorité, ces autres grands défis n’ont pas disparu pour autant. La pandémie a eu pour effet d’allonger les listes d’attente, en retardant les examens et les traitements associés. En effet, selon les prévisions établies par le COVIDSurg Collaborative, et publiées dans le British Journal of Surgery*, plus de 28 millions d’opérations chirurgicales non urgentes seront annulées ou remises à plus tard au cours de l’année 2020, dans le monde entier. Cette situation nous offre une occasion unique de repenser notre manière d’offrir les services de santé et de réimaginer tout ce qu’il nous est possible d’accomplir. Dans cette optique, quelles leçons pouvons-nous tirer de la crise actuelle, afin d’aider les systèmes de soins de santé de partout au monde à mieux s’acquitter de leurs tâches au cours des prochaines décennies?

Dans la présente série d’articles, qui sera publiée au cours des semaines à venir, WSP explore les enseignements tirés de l’expérience de la COVID, tout comme les défis et les solutions potentielles qui l’accompagnent. Nous traiterons ainsi d’une conception nouvelle des milieux hospitaliers, de la planification de la résilience et de la transformation des villes, dans la perspective d’améliorer la santé et le bien-être des populations. Toutefois, la question la plus fondamentale à se poser touche probablement au mode de prestation des soins de santé : quelle est la manière la plus efficace d’obtenir les résultats escomptés, sachant que les ressources iront en s’amenuisant?

La COVID a profondément bouleversé le fonctionnement des soins de santé, en vidant les cliniques de soins ambulatoires et les salles d’attente des médecins et en imposant, du jour au lendemain, la prestation virtuelle de nombreux services. Les fournisseurs de soins de santé avaient besoin de faire de la place en prévision d’un afflux de patients atteints de la COVID, et les autres patients craignaient de se présenter en personne pour obtenir des soins. Des deux côtés, il a fallu passer outre aux réticences à l’encontre de la télésanté. En quelques semaines à peine, celle-ci est passée de nouveauté inusitée à pratique courante, les consultations téléphoniques et vidéos remplaçant les rendez-vous en personne.

Si l’on en croit les données empiriques recueillies, bon nombre de personnes ont été agréablement surprises, et les patients comme les médecins choisiraient de poursuivre leur utilisation des applications de télésanté, du moins une partie du temps. Au Royaume-Uni, par exemple, le Royal College of General Practitioners révèle que le ratio du nombre de consultations en personne par rapport aux consultations à distance s’est inversé depuis le confinement*, et 70 % des rendez-vous s’effectuent aujourd’hui par vidéo ou téléphone. L’organisme estime que ce ratio devrait s’équilibrer, après la COVID, en une répartition moitié-moitié. « Partant d’une résistance absolue à utiliser les TI, les cliniciens ont réalisé qu’en fait elles constituent un moyen raisonnable de communiquer et d’échanger avec les patients, dit Simon Kydd, chef, Soins de santé de WSP au Royaume-Uni. Je crois que l’utilisation de la télémédecine va grimper en flèche au cours des prochaines années, et qu’éventuellement, cela aura un effet sur la manière de concevoir les hôpitaux puisque moins de personnes s’y rendront pour des rendez-vous. »

Les consultations virtuelles améliorent bien sûr l’accès aux soins pour les populations éloignées, mais elles sont aussi beaucoup plus pratiques pour les habitants des villes et pour les médecins eux-mêmes, indique Stephen Duckett, Ph. D. et D.Sc., qui a occupé des postes de haute direction au sein des systèmes de santé du Canada et de l’Australie, et est aujourd’hui directeur du programme en santé du centre d’étude et de recherche Grattan Institute* à Melbourne. Jusqu’à présent, selon lui, les absences aux rendez-vous semblent réduites lorsque les patients n’ont pas à se rendre à l’hôpital. Dans certains cas, les rendez-vous de suivi après une opération peuvent se dérouler tout aussi bien par téléphone ou appel vidéo. Il est aussi possible d’effectuer les traitements courants comme la chimiothérapie ou la dialyse « à distance », des équipes de soins se déplaçant à domicile. « Il est préférable pour certaines personnes de pouvoir rester dans leur propre lit, entourées des membres de leur famille, plutôt que de recevoir exactement le même traitement dans un hôpital, affirme Stephen Duckett. La recherche le démontre clairement – la réhabilitation est tout aussi bonne à la maison. » C’est également plus sûr pour les personnes dont le système immunitaire est déjà affaibli et qui sont plus vulnérables aux infections nosocomiales.

Stephen Duckett croit que la télésanté doit prendre de l’expansion, mais sans sacrifier la qualité des soins. « Si nous sommes d’avis qu’il faut assurer la continuité des soins pour offrir à une personne atteinte de maladie chronique de bons soins de première ligne – et c’est ce qu’indiquent les études -, alors nous devons veiller à ce que la télésanté s’intègre dans ce système, et non pas qu’elle le court-circuite. » Le Grattan Institute a publié une série de recommandations à l’intention du gouvernement australien*, dont certaines ont trait à la mise en place de structures de paiement et de mesures incitatives visant à s’assurer que les fournisseurs de services de télésanté offrent aussi des services en personne, pour que les patients puissent voir leur médecin habituel plutôt qu’un médecin travaillant uniquement en ligne, qu’ils n’ont jamais rencontré. Le premier rendez-vous devrait toujours avoir lieu en personne.

Subsiste évidemment le risque que la télémédecine se limite à régler une certaine catégorie de problèmes d’accès – reliés à l’emplacement ou aux aspects de commodité – au détriment d’une autre, en rapport cette fois-ci avec l’âge, la pauvreté et la connectivité. « Le mieux ne doit pas être l’ennemi du bien, souligne Stephen Duckett. Il ne faut pas abandonner l’idée d’améliorer l’accès pour la majorité juste parce qu’on ne résout pas les difficultés de tout le monde. Si nous décidons que la télésanté est une bonne chose, il nous faut alors trouver des stratégies pour veiller à ne laisser personne derrière. »

On a tendance à croire que ce sont surtout les personnes âgées qui se trouveraient exclues des services numériques, mais nombre d’entre elles se sont familiarisées avec la technologie durant le confinement, pour contrer l’isolement social. En réalité, l’obstacle le plus difficile à abattre est la pauvreté. En plus de présenter les taux les plus élevés de maladies chroniques, les personnes défavorisées ont aussi plus de chance de se trouver du mauvais côté du fossé numérique. C’est ce fossé que tente de combler le Howard University College of Medicine de Washington, D.C., dans le cadre d’un projet d’innovation voué à la création de solutions de télésanté adaptées aux besoins de populations mal desservies sur le plan médical*. (Michael Crawford, vice-doyen de la Howard University, parle de ce projet dans la dernière édition de la revue de WSP The Possible*.)

Depuis l’arrivée de la COVID, on a aussi assisté à l’expansion de la pratique de la télémédecine pour les patients hospitalisés : les médecins observent les patients à distance et communiquent avec eux à l’aide de caméras, de microphones et d’écrans. Banner Health*, un organisme de soins de santé à but non lucratif établi en Arizona et possédant 28 hôpitaux dans six états américains, avait déjà installé une poignée de ces systèmes appelés « eICU » (pour electronic intensive care unit – unité de soins intensifs à distance), afin que les patients les plus gravement malades aient accès à un plus vaste éventail de médecins spécialistes. Lorsque la pandémie a frappé, Banner Health a procédé à l’installation supplémentaire de centaines de ces systèmes en quelques semaines seulement. « Nous avons fait cela pour assurer la sécurité de nos cliniciens, explique Steve Eiss, directeur général des services aux installations, et pour réduire l’utilisation d’équipement de protection individuelle – ainsi, même si un médecin se trouvait juste à 15 m d’un patient infecté, plus loin dans le corridor, il était dans un environnement plus sûr. On constate maintenant que les médecins sont de plus en plus à l’aise avec cette façon de traiter les patients. » Il pense que cette approche continuera d’être utilisée après la COVID, mais cette fois pour des raisons d’efficacité et d’accès. « Nous pourrions avoir un cardiologue installé dans un lieu central qui voit des patients de trois hôpitaux, ou de 30 hôpitaux. Ce spécialiste pourrait par exemple consacrer les trois quarts de son temps aux consultations avec les patients de son hôpital, et le reste du temps agir comme spécialiste de garde (en rotation) pour appuyer d’autres établissements. Ce système permettrait d’économiser du temps de déplacement et améliorerait l’accès aux soins pour les installations rurales ou éloignées. »

Participer à une consultation vidéo peut nous paraitre futuriste, mais ne représente que la première étape de l’évolution de la télémédecine. Le Princess Margaret Cancer Centre* de Toronto, l’un des meilleurs centres de cancérologie au monde, a réussi depuis le début de la pandémie à transférer en ligne 75 % des rendez-vous des patients des cliniques externes. Le directeur de conception du programme Smart Cancer Care, Mike Lovas, dit que son équipe cherche des moyens de développer l’approche. « La télémédecine a révélé une partie de son potentiel, mais à ce jour on ne s’est servi de cet outil que de façon grossière, précise-t-il. Comment pourrions-nous offrir une connexion continue, en temps réel, avec le système de soins de santé? Après tout, les patients vivent continuellement des préoccupations, des symptômes, ou une dégradation de leur état, et pas seulement au moment des rendez-vous fixés à l’avance. La vie, c’est surtout ce qui se passe entre les visites à l’hôpital et à l’extérieur de l’hôpital, et nous devons en tenir compte. »

Un exemple de connexion continue serait une clinique de suivi dirigée par du personnel infirmier, où les patients pourraient soumettre leurs questions ou leurs symptômes à leur équipe de soins, qui pourrait alors leur répondre en temps réel par téléphone ou par messagerie sécurisée. Comme l’indique Mike Lovas, les données recueillies lors de ces rencontres serviront à alimenter des algorithmes qui recommanderont de manière automatique des instructions de soins ou des services supplémentaires pour aider les gens à prendre leur santé en main. De telles cliniques offriraient la possibilité de fournir des soins dans des régions plus éloignées et de mieux intégrer les programmes hospitaliers et communautaires en recommandant automatiquement des services offerts, par exemple, par des ressources en santé sexuelle ou en soins palliatifs. « Les données récoltées viennent compléter les informations du fournisseur de soins de santé qui sont susceptibles d’aider le patient. Éventuellement, elles nous aideront aussi à réaliser des analyses prédictives pour perfectionner notre approche d’une prestation de soins proactive pour les patients du même type. »

En étendant la sphère des soins jusqu’au domicile des patients et sur une base continue, la télémédecine prépare aussi le terrain pour l’adoption d’une stratégie davantage axée sur la prévention et pour une meilleure gestion des problèmes de santé chroniques. Il s’agit là d’un aspect essentiel pour éviter une surcharge des services de santé dans un contexte où l’espérance de vie continue de s’allonger, tout comme l’incidence des maladies non transmissibles. « De façon générale, explique Suzanne MacCormick, responsable mondiale du secteur des soins de santé de WSP, les services de santé ont été conçus pour agir en réaction à la maladie, mais nous devons aujourd’hui passer d’un éthos de la maladie à un éthos du bien-être et d'une santé globale cultivée de manière continue et proactive. La COVID a mis en lumière le fait que les soins de santé sont omniprésents dans tout ce que nous faisons et qu’ils transcendent tous les secteurs d’activité. Il ne s’agit plus juste d’aller chercher de l’aide lorsque nous tombons malades, il s’agit d’assurer le bien-être des personnes dans des environnements propres à leur santé et à leur sécurité, conçus pour améliorer leur qualité de vie.

Réserver les hôpitaux aux personnes qui en ont besoin

Pourquoi d’ailleurs y a-t-il autant de personnes atteintes de problèmes de santé chroniques dans les hôpitaux? Même avant la COVID, plusieurs intervenants remettaient déjà en question l’usage d’installations de soins actifs pour un si grand nombre de services, de même que la surutilisation des services des urgences pour des maux qui seraient plus efficacement traités dans un environnement de soins de première ligne. En réponse à ces questions, on assiste à une réorientation récente des services de diagnostic ou de consultation externe vers des centres de plus petite taille dans les communautés.

Aux États-Unis, par exemple, les fournisseurs de soins de santé sont encouragés à maintenir les patients à l’extérieur des hôpitaux lorsque c’est possible. Banner Health construit en ce moment des centres de consultation externe offrant une gamme de services allant des soins de première ligne à des spécialités comme la cardiologie et la santé des femmes, ainsi que des services d’imagerie médicale, des laboratoires d’analyse sanguine et des pharmacies sur place. « De cette façon, il vous sera possible d’aller consulter un médecin généraliste, qui vous dira par exemple qu’il a noté un battement cardiaque irrégulier, pour ensuite vous envoyer voir le cardiologue qui se trouve dans un bureau plus loin dans corridor, et celui-ci pourra vous faire faire une IRM et une prise de sang pour analyse, dit Steve Eiss de Banner. Tout cela pourra se faire dans le même bâtiment. Vous n’aurez qu’à aller chercher votre ordonnance à la pharmacie en sortant. »

Ce type d’établissement est particulièrement adapté aux communautés éloignées qui ne peuvent se permettre d’avoir un hôpital avec tous les services. « C’est l’endroit où aller pour des choses comme une dialyse, ou de l’information sur la nutrition pour les diabétiques, ou encore pour obtenir de l’aide» poursuit Kevin Cassidy, chef, Soins de santé chez WSP au Canada, qui participe à plusieurs projets de ce genre en Nouvelle-Écosse. Les installations projetées seront combinées à des centres d’hébergement et de soins de longue durée et à des cafés et, dans l’un des cas, à une école. « Il s’agit donc là davantage d’un centre voué au mieux-être, imbriqué dans la communauté, d’un lieu où les gens peuvent s’arrêter, et qui les aide à rester en santé pour qu’ils n’aient pas à se rendre si souvent en auto dans une grande ville. Si l’on veut réduire les coûts du système de santé, il faut d’abord que les gens adoptent un mode de vie sain, et ce type de centre de santé communautaire contribue à cela. »

L’idée globale est que nous devons arrêter d’associer la santé aux hôpitaux, selon Lord Nigel Crisp, ancien chef de la direction du NHS (National Health Service) au Royaume-Uni. « Nous nous laissons souvent piéger dans les anciens schèmes de réflexion, et nous commençons toujours par penser aux soins actifs. Nous devrions saisir l’occasion qui nous est donnée, pour examiner la question du point de vue opposé. Nous ne devons pas commencer par nous demander ce que nous devons faire pour les patients atteints de maladies cardiovasculaires ou de cancer, mais plutôt essayer de savoir de quoi ont besoin les membres de cette communauté. Et c’est seulement lorsqu’on ne peut répondre aux besoins d’une personne dans sa communauté qu’il faut songer à l’envoyer vers un établissement. »

Les services communautaires sont toutefois moins visibles et on leur accorde en conséquence une moindre priorité, continue-t-il. « Il est plus facile de couper deux infirmières de quartier que de fermer une aile d’hôpital. » Toutefois, celles-ci jouent un rôle majeur pour ce qui est de libérer de l’espace dans les hôpitaux de soins actifs. En 2015, Nigel Crisp a mené un examen des admissions pour troubles de santé mentale dans les services de psychiatrie du NHS. « Nous avons découvert qu’en moyenne, 40 % des personnes admises n’auraient probablement jamais dû se retrouver là, mais qu’elles ont été envoyées à l’hôpital parce qu’il n’y avait aucune ressource communautaire pour les accueillir. »

Il vient d’ailleurs tout juste de publier un livre, intitulé Health is made at home, hospitals are for repairs*, (traduction libre : La santé se construit à la maison, et les hôpitaux servent à la rétablir), et qui plaide en faveur d’une vision beaucoup plus large de la santé, faisant la distinction entre les soins de santé préventifs et le domaine plus vaste des activités génératrices de santé dans la société. Nous verrons par ailleurs, plus loin dans notre série d’articles, quels sont les déterminants sociaux de la santé et quel rôle les villes ont à jouer à cet égard.

Dans un avenir où les soins sont davantage offerts à distance et dans la communauté, il faudra aussi apporter des changements au sein du personnel de soins. À l’heure actuelle, seulement la moitié des pays du monde disposent de suffisamment de travailleurs de la santé pour donner des services de qualité, et aucun pays n’est encore en voie d’atteindre les objectifs de développement durable reliés à la santé établis par l’Organisation mondiale de la Santé d’ici 2030. C’est sans compter les problèmes démographiques escomptés : au cours des trois prochaines décennies, le ratio du nombre de personnes en âge de travailler pour chaque personne de plus de 70 ans chutera brutalement, passant de 10,4 à 5,4*.

Nigel Crisp est aussi co-président de la campagne mondiale Nursing Now* et il croit que le personnel infirmier aura un rôle de plus en plus grand à jouer. « Nous aurons toujours besoin de spécialistes possédant une formation poussée, mais la plus grande demande en soins de santé de nos jours a trait aux problèmes de santé de longue durée, et la plupart du temps ces cas sont plus efficacement gérés dans la communauté, où le personnel peut anticiper des épisodes de soins actifs et diriger alors les patients vers un hôpital. Je crois que nous réaliserons bientôt que les infirmières peuvent effectuer 80 % du travail de première ligne actuellement fait par des médecins, particulièrement dans le domaine des consultations à distance et des nouvelles technologies. »

En Afrique, où Nigel Crisp a travaillé ces 15 dernières années, les infirmières sont déjà les piliers des cliniques, que ce soit dans les communautés urbaines ou rurales. Au Kenya, en milieu rural, les sages-femmes effectuent les échographies de femmes enceintes à l’aide d’appareils portatifs et les résultats sont envoyés à un centre régional, à Nairobi. « Elles obtiennent instantanément le rapport, et peuvent informer directement la mère du développement de son bébé et lui dire si elle doit ou non se rendre à l’hôpital. Il n’y a vraiment aucune raison pour ce que genre de modèle de soins ne puisse être appliqué dans des pays comme le Royaume-Uni. Nous avons beaucoup à apprendre des pays à faibles revenus, puisqu’ils implantent des changements majeurs avec un minimum de ressources, et la nécessité est mère de l’invention. »

En définitive, peut-être que les systèmes de soins de santé de partout dans le monde sont encore tributaires du modèle industriel du XX^e siècle, alors que d’autres secteurs ont déjà franchi le pas. « Notre approche, notre langage et notre méthodologie s’apparentent encore à ceux d’une ligne de production, tandis que la société s’est en général tournée vers une économie du savoir, conclut Nigel Crisp. Un modèle post-industriel serait beaucoup plus personnalisé, adoptant une approche holistique plus horizontale que linéaire. »

L’expansion des services de santé virtuels et communautaires engendrée par l’épidémie de COVID-19 constitue en soi une retombée positive. Nous ne pouvons toutefois laisser la peur nous guider en ce domaine. Aucun système de soins de santé ne réussira à accomplir sa mission avec succès si un trop grand sentiment de crainte empêche les gens d’obtenir les soins dont ils ont besoin. Dans le prochain article de la série, nous traiterons des enseignements à tirer en matière de prévention des infections dans les milieux de soins de santé. Nous nous demanderons ce que nous devons changer, dans nos manières de faire, pour rendre ces lieux sûrs, tant dans la réalité que dans l’esprit de la population.

* Les liens marqués d’un astérisque ne sont disponibles qu’en anglais.