La pandémie de COVID-19 a déjà grandement diminué nos réserves physiques, mentales et émotionnelles. Même si l’on parvient à trouver un vaccin en un temps record, il est clair que les répercussions de cette situation se feront sentir pendant de nombreuses années, et cela, non seulement à cause de la maladie elle-même, mais aussi en raison des incidences indirectes du confinement, de la crise économique, de l’interruption des traitements médicaux et de l’isolement social. Par ailleurs, il est aussi de plus en plus évident que les gens qui avaient le moins de ressources et de réserves au départ sont ceux qui souffrent le plus de cette situation.

Dans cette série d’articles sur les soins de santé après la COVID-19, nous avons examiné comment améliorer le niveau de résilience sous différents angles: que ce soit à l’échelle régionale, nationale ou du système tout entier, en rendant chaque installation plus facile à adapter et en nous appuyant sur la quantité exponentielle de données que nous pouvons tirer des établissements de santé. Toutefois, la plus grande source de résilience réside dans les gens eux-mêmes : dans leurs compétences en soins et en résolution de problème et, plus fondamentalement, dans leur capacité personnelle et communautaire de s’adapter en temps de crise.

La COVID-19 est venue confirmer ce que les chercheurs savaient déjà : les soins de santé jouent un rôle relativement faible dans la santé globale des populations. Les conditions dans lesquelles nous naissons, grandissons, vivons, travaillons et vieillissons, qu’on appelle les déterminants sociaux de la santé* ont bien plus d’influence sur nous. En nous confinant dans notre environnement immédiat, la pandémie vient renforcer certaines des causes fondamentales de la mauvaise santé ainsi que les inégalités entre les communautés.

Or, cela nous a aussi permis de voir à quoi pouvait ressembler un monde plus sain et plus heureux et nous a donné l’occasion de créer un nouveau type de conception urbaine, en nous recentrant sur le bien-être. En appliquant ces leçons à nos villes, nous contribuerons non seulement au rétablissement à long terme après la pandémie de COVID, mais renforcerons aussi notre résilience à ce qui nous attend pour les prochaines décennies.

Le concept des déterminants sociaux de la santé n’est pas nouveau, mais on y accorde de plus en plus d’importance, alors que la santé se concentrait habituellement sur les traitements. Lord Nigel Crisp, ancien directeur général du National Health Service, le système de la santé publique du Royaume-Uni, vient de publier le livre Health is made at home, hospitals are for repairs* (traduction libre : La santé se construit à la maison, et les hôpitaux servent à la rétablir). « L’espérance de vie a beaucoup augmenté, en grande partie grâce aux soins de santé, explique-t-il. Nous devons maintenant faire des progrès en matière de prévention et nous concentrer de nouveau sur un troisième aspect qui a été oublié : la création de la santé. Les soins de santé sont importants, mais ils ne représentent que 10 % de la santé. En fait, elle est tributaire de nos relations, du contexte et de notre environnement; c’est d’accomplir son plein potentiel. » Il cite le concept d’eudémonisme d’Aristote, c’est-à-dire de « l’épanouissement humain ».

Beaucoup d’éléments de l’environnement urbain influent sur notre capacité à nous épanouir : la qualité de l’air que nous respirons, la facilité avec laquelle nous avons accès à de la nourriture saine et les possibilités de faire de l’exercice en toute sécurité, d’entretenir des relations avec les autres et de nous connecter à la nature. Ils influent aussi sur notre probabilité à développer des maladies comme les cancers, les maladies respiratoires chroniques, les maladies cardiovasculaires et les diabètes. L’incidence de ces maladies non transmissibles augmente rapidement partout dans le monde, tandis que les coûts liés aux soins de santé menacent de surcharger les sociétés au cours des prochaines décennies. Elles sont aussi associées aux pires effets de la COVID.

« Le modèle des déterminants sociaux cherche à saisir les stress que vivent les gens à mesure qu’ils vieillissent », explique Vivienne Ivory, qui est chercheuse spécialisée en sciences sociales, en résilience et en santé publique chez WSP Nouvelle-Zélande et chercheuse en santé publique à l’Université d’Otago. « Si vous n’avez pas vécu de stress en raison du chômage, de la pauvreté ou d’un milieu de vie difficile, vous serez en mesure de gérer des stress supplémentaires, comme ceux associés à la COVID, bien plus facilement. »

L’expérience du confinement, en particulier, nous a montré la différence que pouvait faire notre environnement : « Nous y avons trouvé des bons côtés : des lieux où se retrouver, des moyens de se déplacer en toute sécurité et de profiter de la nature. Ce sont des aspects très importants. Pendant le confinement, ceux qui résidaient dans un quartier agréable à vivre ont vraiment eu l’occasion de découvrir leur environnement. Tout le monde se promenait et se disait bonjour, à distance, pendant que les enfants et les familles faisaient du vélo. Dans les quartiers moins agréables, personne ne se promenait, car il y avait un sentiment d’insécurité. Ce sont ces gens-là qui ont été les plus touchés par la situation. » Et ce n’est pas qu’une question du confinement, ajoute-t-elle : la hausse du télétravail rend les conditions de vie encore plus importantes pour la santé.

La première chose à faire pour gérer les disparités serait de repérer où se trouvent les installations favorables à la santé et de cibler les populations qui n’y ont pas accès, suggère Anna Robak, chercheuse et gestionnaire en innovations chez WSP Canada et professeure adjointe à l’Université du Nouveau-Brunswick. « La plupart des municipalités savent probablement où se situent les zones les moins favorables à la santé, mais cela aide de les voir sur une carte. Si on superpose les données relatives à la santé, on sait presque avec certitude que c’est là qu’il y a les pires incidences en matière de santé. »

 Anna Robak a créé un rapport sur la façon dont l’environnement bâti pouvait favoriser la santé des populations vulnérables, qui rassemble de nombreuses études faisant le lien entre l’activité physique, les faibles taux de maladies non transmissibles et la conception de l’environnement bâti. Par exemple, les Canadiens qui résident dans une zone favorable aux piétons font beaucoup plus d’exercice physique de modéré à intense que ceux qui vivent dans une zone qui incite peu à se déplacer à pied*, et d’après une autre étude du New Jersey, les enfants qui vivent dans des zones à faible revenu, mais à moins de 400 mètres d’un parc étaient 60 % moins susceptibles d’être obèses*.

Il est facile de qualifier les facteurs de l’environnement bâti comme des indicateurs de pauvreté. La corrélation semble évidente, mais la causalité est difficile à prouver, admet-elle. « Il serait intéressant de regarder ce qui se passe au fil du temps si on installe un parc. Cela suffit-il ou faut-il ajouter autre chose? Le parc sera-t-il entretenu s’il est dans un quartier défavorisé, la demande sera-t-elle suffisante si les parents sont occupés à travailler et ne peuvent pas emmener leurs enfants au parc? C’est une excellente occasion d’en savoir plus à ce sujet. »

Même si cela ne nécessite pas forcément de grands investissements, ce n’est peut-être pas une priorité pour les municipalités parce qu’elles ne sont pas confrontées aux coûts croissants du traitement des maladies chroniques. Anna Robak suggère que si l’on adoptait une vision plus globale, les autorités sanitaires gouvernementales cofinanceraient les améliorations dans le milieu urbain et les municipalités seraient responsables d’une partie des problèmes de santé. « Qu’on le veuille ou non, ce que font les municipalités a déjà une incidence sur notre santé, souligne-t-elle. Compte tenu de la façon dont nous investissons actuellement, nos populations les plus vulnérables sont celles en moins bonne santé, car elles sont plus éloignées des parcs et des couloirs de transports collectif et actif, et cela ajoute une charge supplémentaire au système de santé. Les personnes qui sont les plus vulnérables aux maladies chroniques tendent à avoir des revenus plus faibles, à être plus âgées, à posséder des capacités physiques ou mentales amoindries, à appartenir aux Premières Nations ou à d’autres minorités, à avoir récemment immigré ou à vivre dans des régions éloignées ou rurales. »

C’est une chose de fournir des installations favorables à la santé, c’en est une autre de faire en sorte que les gens les utilisent. La pandémie actuelle a réalisé du jour au lendemain ce que les urbanistes et les médecins essayaient de faire depuis des décennies. Étant donné que les activités intérieures étaient limitées, les gens de tous les âges se sont rués dehors pour faire de l’exercice, socialiser ou simplement passer le temps. La marche et le vélo ont connu un essor remarquable, en tant que solutions de rechange plus sûres aux transports en commun bondés.

 « La COVID nous a appris que nous avons la volonté de changer nos comportements et aussi tout ce que nous pouvons accomplir si nous nous comportons véritablement autrement », déclare Rasmus Duong-Grunnet, directeur de Gehl, une société de conception et d’analyse basée à Copenhague. « Nous devrions réfléchir à une manière fondamentale de profiter de cet élan. L’utilisation du vélo à Copenhague, qui a atteint des records mondiaux, est un comportement qui a été adopté au fil du temps », souligne-t-il.

Gehl a créé une approche fondée sur les données afin de mesurer l’activité dans les espaces publics pour pouvoir cibler et évaluer les interventions plutôt que de se baser uniquement sur des hypothèses. Cette approche a démontré l’utilité de repenser Times Square, à New York, pour en faire une zone piétonne et de transformer 45 km de zone riveraine à Shanghai en espaces publics continus. Plus récemment, elle a permis de comparer les activités extérieures (leur fréquence, leurs types et les populations qui les exercent) dans quatre villes danoises avant la COVID, pendant le confinement et au début du déconfinement*. Résultat : les lieux de rencontre dans les quartiers locaux étaient plus prisés que jamais, pendant et après le confinement, et les lieux les plus fréquentés comportaient certaines caractéristiques, comme le fait d’être praticables et accessibles à pied et de proposer divers équipements.

Cela corrobore le concept de plus en plus prisé de la ville de 15 minutes*, dont les quartiers permettent de satisfaire presque tous les besoins en quelques minutes à pied, à vélo ou en transport en commun. Le plan d’aménagement du territoire 2017-2050 de Melbourne est structuré autour du concept du « quartier de 20 minutes », et « la ville du quart d’heure » était l’idée phare de la campagne 2020 qui a permis de réélire la mairesse de Paris, Anne Hidalgo. « La COVID a clairement montré que c’est ainsi que nous devons planifier nos villes à l’avenir, déclare Rasmus Duong-Grunnet. Les grandes villes, en particulier celles qui se sont développées très rapidement, mettent davantage de l’avant les communautés locales comme solution potentielle. »

C’est ce qu’on cherche à faire à Brampton, dans la banlieue de Toronto. Pendant la COVID, un grand nombre de Torontois ont fui leurs condos pour aller vivre dans des maisons individuelles avec jardin, exacerbant la pénurie actuelle de logements abordables. À l’avenir, nous favoriserons les développements immobiliers qui sont dotés d’une plus grande densité de population tout en misant sur le transport collectif, déclare Daniella Balasal, qui planifie les politiques de la ville de Brampton. « Il y a un réel avantage à bâtir des communautés polyvalentes qui offrent aux résidents tout ce dont ils ont besoin dans un périmètre de 20 minutes de marche. Nous avons repéré deux ou trois emplacements et travaillons avec la communauté à développer des zones résidentielles qui comprennent des services sociaux, des commerces de détail et de grands immeubles. C’est particulièrement important pour les personnes âgées », ajoute-t-elle. Danielle Balasal est responsable de la stratégie de Brampton pour les aînés et, selon elle, l’objectif est de construire de nouveaux logements pour retraités à des endroits qui offrent déjà des services à distance de marche. Or, comment concilier une densité de population plus élevée avec l’envie de posséder une cour arrière? « Nous pouvons répondre à certaines de ces préférences en innovant. Les jardins communautaires partagés sont une excellente solution, de même que les parcs ou les espaces publics privés, qui permettent aux promoteurs de créer des espaces privés ouverts au public. Je pense que nous allons redéfinir les espaces publics et les apprécier bien davantage. »

Les déplacements actifs, comme la marche et le vélo, sont une sorte de solution miracle pour créer la santé. « Ils rendent évidemment les gens plus dynamiques, mais peuvent aussi améliorer leur état d’esprit pendant leur journée de travail et les inciter à sortir de chez eux », déclare Katherine Bright, directrice de la planification des transports chez WSP Royaume-Uni. « Cela contribue à améliorer la qualité de l’air et à déplacer les voitures et les embouteillages hors de la ville, ce qui rend les rues beaucoup plus agréables et plus attrayantes. »

Néanmoins, enlever l’espace dédié aux voitures est une solution controversée, car les commerçants locaux s’y opposent farouchement. « En général, c’est pour ça que les programmes de déplacements actifs échouent, ajoute Simeon Butterworth, qui travaille avec Katherine Bright en tant que directeur chez WSP. Dans la plupart des stratégies de transport, la viabilité économique de la rue principale prime sur les questions de santé. » La COVID a bouleversé les choses en imposant brusquement des changements qui auraient pris des années à réaliser. En mai, le gouvernement britannique a mis en place des fonds d’urgence pour soutenir le transport actif. Simeon Butterworth et Katherine Bright ont depuis travaillé avec plus de 30 responsables locaux à mettre en place des mesures comme l’ajout de pistes cyclables et la réattribution de l’espace routier.

« Les déplacements actifs sont plus viables au premier et au dernier kilomètre d’un trajet, il faut donc les intégrer aux réseaux de transport collectif, explique Simeon Butterworth. Pour que cela ait une influence à long terme sur la façon dont nous nous déplaçons, nous devons déployer cette approche à grande échelle. »

Prenez le « centre de mobilité », un autre concept qui gagne rapidement du terrain et que les équipes de mobilité de WSP Royaume-Uni travaillent aussi à mettre en œuvre avec les responsables locaux. Ce centre rassemble des modes de déplacement nouveaux et traditionnels, comme le train, le bus, le taxi, le vélopartage, les scooters électriques et les robots de livraison ainsi que des installations ou des services qui peuvent manquer dans la région, que ce soit un supermarché, une clinique sans rendez-vous, un centre communautaire ou des boites postales. « L’idée est de faciliter les déplacements en utilisant des modes de transport durables, explique John Bradburn, consultant chez WSP. Plutôt que de prendre la voiture pour emmener leurs enfants à la garderie, puis d’aller au travail de l’autre côté de la ville, au supermarché et de retourner à la garderie, les gens pourraient simplement aller au centre de mobilité local pour faire tout ce dont ils ont besoin et se rendre au travail à partir de là ». Toby Thornton, directeur technique de la mobilité future chez WSP Royaume-Uni ajoute : « Cette approche est centrée sur l’humain et sur une zone en particulier. Elle repose sur la compréhension des besoins propres à une région et cherche à combler des lacunes, comme le manque d’accès à des biens essentiels ou à l’éducation. Certains de ses composants peuvent être temporaires, ce qui fait que la fonction du centre de mobilité évoluera au fil du temps. »

« En mettant davantage l’accent sur la prévention, les systèmes de santé pourraient choisir d’investir dans des domaines qui semblent indépendants, comme le transport. La mobilité et la santé sont intrinsèquement liées », affirme Stacey Matlen, une employée de WSP qui est actuellement détachée à la ville de Detroit en tant que stratège principale en mobilité. Possédant une formation en santé publique, elle travaille sur un projet pilote qui vise à donner accès aux personnes âgées à des activités favorables à la santé en utilisant des véhicules autonomes*. « Mon objectif n’est pas seulement de démontrer l’utilité de la technologie, mais aussi celle du modèle commercial et de la valeur du transport pour la santé. Je cherche à établir le lien de causalité entre l’accès au transport, l’accès aux services de base et les résultats pour la santé. »

Le transport actif est plus facile à mettre en place dans certains climats que dans d’autres. Par exemple, si l’on voulait augmenter l’accessibilité des villes des Émirats arabes unis, dont les températures estivales sont étouffantes, il faudrait créer de l’ombre sur la plupart des allées piétonnes, souligne Farah Yassine, responsable de la gestion durable des ressources chez WSP Dubaï. Les règlements actuels en matière de construction écologique aux Émirats arabes unis prévoient un pourcentage d’ombrage, et selon Farah Yassine, les clients là-bas s’intéressent de plus en plus au confort thermique extérieur, à mesure qu’ils voient les incidences commerciales positives d’une hausse de la fréquentation piétonne et les avantages pour la santé que l’accès à la nature peut offrir. « Les normes, comme Pearl Community Rating System de l’initiative Estidama, BREEAM Communities et WELL Community Standard, peuvent être utiles pour aider les promoteurs à comprendre ce qui permet de soutenir la santé, dit-elle, mais si on accorde la priorité à la santé et au bien-être dans la planification du projet, on n’a pas vraiment besoin de suivre de normes. Une conception éclairée axée sur l’humain englobera intrinsèquement les principes de santé et de bien-être. » Farah Yassine pense que les communautés devraient être invitées à jouer un rôle beaucoup plus important dans l’élaboration de nouveaux projets de construction. La santé peut se décliner sous différentes formes, souligne-t-elle : « pour certains, il peut s’agir d’avoir une salle de sport dans son immeuble, pour d’autres, une salle de jeux pour les enfants. Nous pouvons créer des endroits plus sains en demandant aux gens ce qui fonctionne pour eux, et cela finira par les aider à adopter des modes de vie plus sains. Permettre aux gens de façonner leurs communautés peut aussi avoir des incidences bénéfiques pour leur santé mentale », ajoute-t-elle.

Un processus de conception plus centré sur l’humain mettrait l’accent sur l’accessibilité et l’inclusion, non seulement pour encourager les gens à se déplacer davantage, mais aussi pour favoriser l’interaction sociale. C’est l’un des plus grands enseignements de la pandémie : à quel point le manque de relation humaine peut nous affecter. Les chercheurs avaient déjà décelé une tendance croissante à la solitude chez les citadins. Si nous ne parvenons pas à arrêter l’isolement social, l’avenir n’augure rien de bon.

« Si nous pouvons tirer une leçon de ces 12 derniers mois, c’est que notre environnement bâti doit être plus inclusif et refléter le monde dans lequel nous vivons, déclare Michael Tyrpenou, directeur de la stratégie sociale et de la conception chez WSP Australie. C’est l’occasion de redéfinir le rôle que jouent les villes et la manière dont les gens y vivent. Nous devons inclure une plus grande diversité de points de vue et d’expériences vécues, et remettre en question les codes et les normes de nos conceptions en faisant participer les utilisateurs finaux au processus. »

« Les “tiers lieux” qui ne sont ni des domiciles ni des lieux de travail, comme les cafés, les bibliothèque et les bancs de parc, sont un bon moyen de favoriser des relations occasionnelles, affirme Vivienne Ivory. Même un bus peut servir de tiers lieux si vous le prenez régulièrement et que vous vous y sentez à votre place. Il sera très important de concevoir ce type d’environnements. »

« La solitude est souvent présentée comme un problème affectant les personnes âgées, mais nous devons aussi nous inquiéter pour les jeunes, dit Vivienne Ivory. L’incertitude qui entoure la COVID, ce qu’elle implique pour les trois prochains mois, sans parler des dix prochaines années, menace de démotiver nos jeunes. Nous devons trouver un moyen de les maintenir engagés, car si nous ne le faisons pas, la société aura un véritable problème. » Alors que le chômage augmente, l’environnement bâti nécessite non seulement de faire de la place aux jeunes, mais aussi de les inviter à le concevoir. « Nous devons réfléchir à sa valeur sociale : comment pouvons-nous concevoir et construire notre environnement bâti en faisant participer les jeunes, afin de leur donner un but quand les voies traditionnelles peuvent leur être fermées. » En Nouvelle-Zélande, ajoute-t-elle, on met l’accent sur les « emplois verts » ou les activités de préservation des forêts indigènes. L’environnement bâti permettrait-il d’offrir des occasions similaires tout en réalisant un travail utile?

En fin de compte, il est essentiel de concevoir des lieux sains pour assurer l’avenir des villes elles-mêmes. Avec la COVID et la hausse du travail à domicile, les citadins sont nombreux à avoir envisagé de déménager dans de plus petites villes ou des zones rurales où il y a plus d’espace, d’air frais et de nature. Pendant ce temps, le nombre d’usagers du transport en commun est en baisse et l’utilisation de la voiture privée augmente pour les trajets courts, ce qui accroit la congestion, la pollution atmosphérique et les émissions de carbone. Si la pandémie entraine un étalement urbain à plus faible densité de population, il pourrait nuire aux efforts déployés pour prévenir les catastrophes causées par le réchauffement climatique et à l’effondrement des écosystèmes, ce qui aura des conséquences sur les systèmes humains, bien au-delà des soins de santé.

« Il est urgent de recadrer le débat, dit Rasmus Duong-Grunnet. La question ne devrait pas être “devrait-on vivre en ville ou non?”, mais “comment devrait-on concevoir nos villes pour y vivre sainement, équitablement et durablement?” ».

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